İçindekiler
Dergi Arşivi

Sağlıkta Kalite ve Verimlilik Paneli

Bilim, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı Verimlilik Genel Müdürlüğü (VGM) ile Türkiye Kalite Derneği Ankara Şubesinin iş birliğinde düzenlenen “Sağlıkta Kalite ve Verimlilik Paneli” 25 Nisan 2016 tarihinde ATO Congressium’da gerçekleştirildi.

 

Panel’inin açılış konuşmasını gerçekleştiren Türkiye Kalite Derneği Ankara Şubesi Başkanı Nazmi Karyağdı, KalDer’in kurulduğu 1990 yılından bu yana sağlık sektöründe gerçekleştirmiş olduğu projelerden bir örnekle; mükemmellik modeli ile birlikte bir doğum hastanesinde bebek ölüm oranlarının dünyadaki en iyilerle yarışır hale geldiğini vurguladı ve dünyaca ünlü kalite öncülerinden Deming’in “hatalar insanlara ait değildir, sistemlere aittir” sözünü hatırlattı. Sürekli iyileştirme ve verimli hale getirmenin işimizin özü olduğuna, yani yönetim kalitesinin ek çalışmalar değil, tam tersine işimizin temeli olduğuna vurgu yaptı. Sağlık sektörünün, kalitesizlik maliyetlerine, sıfır toleransı olan bir sektör olduğunu belirten Karyağdı bugün, yönetim kalitesi için de paydaş kavramına bakıldığında, tüm paydaşların, sağlık çalışanlarının dengeli memnuniyetinin anlaşıldığını çünkü mutsuz sağlık çalışanının, mutsuz hasta ve hasta yakını anlamına geldiğini, mutsuz hasta ve hasta yakınının mutsuz sağlık yöneticilerine neden olduğunu, mutsuz tedarikçilerin mutsuz sağlık çalışanlarına sebep olduğunu özetle bu mutsuzluğun domino etkisinin paydaştan paydaşa aktarıldığını belirterek sistemlerimizi tüm paydaşları dengeli memnun edecek şekilde tasarlamak zorunda olduğunu ve hekimlik sanatının yanına, yönetim sanatının da eklenmesi gerektiğini belirtti. Katma değer yaratan üretimin, sağlık sektörü açısından da büyük önem arz ederken konunun bir diğer boyutunun da, çalışanlara değer katmak olduğunu belirten Karyağdı, bir organizasyonda tüm süreçleri bilmek ve anlamanın o organizasyon üzerindeki kontrolü elde tutmanın en önemli yollarından birisi olduğunu vurguladı.

VGM Verimlilik Politikaları ve Araştırma Daire Başkanı Dilek Birbil, VGM olarak üç yıldır Verimlik Haftası kutlamaları yaptıklarını, şimdi çok daha geniş katılımlı olarak ve tüm Türkiye’de bu kutlamaları sürdürdüklerini belirterek, verimliliğin de, kalite gibi tüm kesimleri içine alan bir kavram olduğuna dikkat çekerek “Paneli düzenleyen Sağlık Bakanlığı’na, KalDer’e ve izin verirseniz Prof. Dr.Binnur Önal’a özellikle teşekkür etmek istiyorum” dedi.

Prof. Dr. Adile Öniz konuşmasında, Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Biyofizik Ana Bilim Dalı’nda hem beynin nasıl çalıştığını bulmak hem de bir cihaz geliştirmek üzere ekipleri bulunduğunu aynı zamanda Teknoloji Geliştirme Bölgesi Depark’ta ve bir üst şemsiye projesi olan Bioİzmir Projesi’nde yapılanları özetledi ve şöyle devam etti, “Tüm ulusal ve uluslararası teknoloji geliştirme şirketleri, kamu kurum ve kuruluşları, bakanlıklarımız, sağlık kümelerinin oluştuğu yapılar, TÜBİTAK ve fon sağlayıcılar, birlikte uyumlu çalışmak zorundayız; Hız kazanmak, verimliği artırmak ve israfı önlemek için.”

Öniz, faydalı model ve patent sayılarının artmasının, özel sektörde bulunan Ar-Ge birimlerinin artmasının ve bunlarla üniversite arasında entegrasyonun olmasının, ulusal klinik araştırmalar bilişim merkezinin oluşturulmasının ve İzmir’in bazı sağlık teknoloji ve şirketlerinin lojistik merkezi haline gelmesinin Proje’nin beklenen sonuçları olduğundan bahsetti.

Prof. Dr. Alpay Azap ise konuşmasında atık yönetimi konusunda kurumsal deneyimlerinden bahsetti. Atık yönetiminde dikkat edilmesi gereken noktalardan söz eden Azap, “Atık dediğimizde, ihtiyaç duymadığımız ve uzaklaştırmak istediğimiz her türlü maddeyi tanımlıyoruz. Sağlık kuruluşlarında atıkları kabaca 3 grupta inceliyoruz. Birincisi hastanelerde üretilen evsel atıklar, ikincisi enfekte atık ya da daha yaygın ama biraz yanlış tanımı ile tıbbi atık, üçüncüsü de ambalaj atık. Aslında atık yönetiminde en çok üzerinde durulması gereken şey atığın önlenmesi konusu. Ama ne yazık ki günlük pratik içerisinde atığı önlemekten çok, doğrudan bertaraf etmekle yetiniliyor. Hâlbuki önleyemeseniz bile en azından azaltma şansınız var, azaltamadığınız kadarın bir kısmını tekrar kullanma şansınız var, geri dönüşüme gönderme şansınız var” şeklinde devam etti.

Atıkla ilgili 2872 sayılı Çevre Kanunu’nda da idari yaptırımlar oldukça geniş tanımlandığını, atıkların uzaklaştırılmasında gerçekleştirilecek hatalar konusunda ciddi yaptırımları da içerdiğini belirten Prof. Dr. Alpay Azap, “Yine bu kanundaki önemli bir diğer başlık da, kirletenin ödemesi mantığı. İşte tasarruf burada devreye giriyor. Belediyeler insan sağlına ve doğaya zarar vermeyecek şekilde, çoğu zaman gömme yöntemi ile veya yakarak uzaklaştırma yoluna gidiyor. Dolayısı ile bunun parası da aslında hastanelerden dolayısıyla devletin kendi kasasından çıkmış oluyor” dedi.

“Tıbbi atıkların kontrolü yönetmeliğinde atıklar üç ana grupta toplanıyor. Bunlar enfeksiyon yayılımını önlemek için taşınması ve imhası özel koşullara bağlanmış olan atıklar ki bunlar daha çok mikrobiyoloji atıkları, kan ve kan ürünleri ile kirlenmiş materyaller, kullanılmış ameliyat giysileri, diyaliz atıkları, karantina atıkları, bakteri veya virüs içeren hava filtreleri ve enfekte deney hayvanları, leşleri, organlar vb. Patoloji atıkları patoloji ünitelerinde incelenen hasta materyallerinin hepsi, ayrıca iğne ucu, bistüri gibi kesici ve delici aletler. Yönetmeliğin yorumlanması ile ilgili sağlık kuruluşlarının şöyle bir yaklaşımı var, hastaya temas eden her şey enfeksiyoz atık sınıfına dâhil ediliyor! Biz literatürle birlikte ‘yurt dışında bu iş nasıl yapılıyor, gelişmiş bilimsel merkezler bu sorunu nasıl çözüyor’ şeklinde bir araştırmaya girdik ve sonunda tıbbi atıklar dediğimiz atıkların hastaya dokunan her şey olmadığını ortaya koyduk ve sonrasında buna yönelik düzenlemelerle tıbbi atıklarımızı azalttık. Evsel atıkları kontamine olmayan veya geri dönüşümsüz atıklar olarak tanımladık. Çünkü geri dönüşümleri ambalaj atığı olarak kullanıyoruz. Bunlar klinik veya laboratuvar olarak şüpheli veya kanıtlanmış enfeksiyonu olmayan hastalardan kaynaklanan atıklar. Öte yandan, enfeksiyonu olan hastaların da bütün vücudu, bütün materyalleri, salgıları, idrarı, balgamı, teri, enfekte değil. Enfekte mikro organizma, örneğin idrar kültüründe ürüyor dolayısıyla hastanın sadece idrarıdır enfekte atık olan, eğer enfekte değilse ve kan içermiyorsa onu evsel atığa ayırmış olduk, yine bilimsel olarak biliyoruz ki eğer idrar kanlı değilse Hepatit B veya C veya HIV bulaştıracak bir materyal değildir dolayısıyla bunun tıbbi atık olması gereksizdir” şeklinde açıklamalarda bulunan Azap, Atık Komisyonu çalışmalarından, kaydettikleri ilerlemelerden, hastaneye sağlanan katkılardan bahsederek konuşmasını tamamladı.

Zeynep Baysal yalın hastane deneyimlerinden bahsettiği konuşmasında “Yalın hastane israfları yok ederek, değer katmayan süreçleri ortadan kaldırarak daha kısa sürede, daha az maliyetle, daha kaliteli sağlık hizmeti vermektir. Yalın hastane aslında çoğu, az ile yapmaktır” dedi.

Bolu Abant İzzet Baysal Fizik ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, Bolu Abant İzzet Baysal Ağız ve Diş Sağlığı Merkezinde ve Bolu Abant İzzet Baysal Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde yalın hastane uygulamalarına değinen Baysal, bu uygulamalar sonrasında elde ettikleri kazanımları dile getirdi.

İkinci oturumun açılışını Türkiye Kamu Hastaneleri Başkan Yardımcısı Dr. Muhammet Örnek yaptı. Açılış konuşmasının ardından “Klinik Kalite ve Tanı Hataları, Akıllı Karar Destek Sistemleri Çözüm mü?” başlıklı sunumunda Acıbadem Üniversitesi Sağlık Yönetimi Bölüm Başkanı Doç. Dr. Haluk Özsarı, klinik kalite ve tanı hataları ile ilgili etkililik, verimlilik ve hakkaniyet konularının önemine değinerek şöyle devam etti, “Etkinlik dediğimiz zaman, hedeflediğimiz yere, sonuca ulaşma derecemizi; verimlilik dediğimiz zaman, en az girdiyle en çok çıktıyı elde edebilmeyi, hakkaniyet dediğimiz zaman ise eşitliği değil ihtiyaç anlamında, hizmete erişim anlamında eşitliği anlıyoruz.”

Özsarı konuşmasında “Sağlık sisteminde başarı faktörleri olarak, hastaya odaklanmanın, kalite ve iyileştirme programları uygulanmasının, insan kaynaklarının, enformasyon teknolojisi kullanımının, sonuçların ölçülmesi ve performans değerlendirmesi yapılmasının ve stratejik planlamanın; anahtar başarı faktörlerini oluşturduğunu görüyoruz. Kalitenin temel bileşenlerini yapı, süreç ve sonuç diye ayırdığınızda, belli ölçümlerle bunu izlememiz gerektiği ortaya çıkıyor” dedi.

Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Verimlilik ve Kalite Daire Başkanı Dr. İsmail Kaya “Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Verimlilik Karnesi Uygulama Modeli, Ölçme ve Değerlendirmenin İyileştirilmesi Sürecine Etkisi” konulu sunumunu gerçekleştirdi. Kaya, konuşmasında Verimlilik Karnesinin amacından, mevzuatından, bu karnenin içerisindeki gösterge kartlarından, hastaneler ile birlikte oluşturdukları birlik karnesi denilen karne ile bu karnenin yayınlanma sürecinden ve iyileştirici etkisinden bahsetti.

Kaya, “Karnemizin asıl amacı, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin ulaşılabilir, etkili, verimli sunulmasını sağlamak üzere, verilen hizmetlerin ölçülmesi ve değerlendirilmesi idi. Ölçme yaparken dört ana başlığımız var: sağlık hizmetlerinin yönetimi, mali hizmetlerimizin yönetimi, idari hizmetlerin yönetimi ve yerinde değerlendirme dediğimiz, ekiplerimiz tarafından gidip yerinde görülerek, belli kriterlere göre değerlendirilen, yerinde değerlendirme puanından meydana geliyor. Yerinde değerlendirmeci arkadaşlarımız için bir Genel Hastane, Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, Ağız ve Diş Sağlığı Hastalıkları Hastanesi, Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi olmak üzere dört ayrı rehberimiz var. Bunların ‘soru’ setleri var. Toplam 2553 unsuru, 883 soruda değerlendirip bir yerinde değerlendirme puanı oluşturuyoruz. Bu da yine hastanelerimiz ve birliklerimizin performansına etki ediyor. 2015 yılında Türkiye'deki sağlık tesislerimizin %86’sını, 11 ilimiz hariç değerlendirdik. 326 sağlık tesisimiz, 900 ile 1000 arasında bir puan almış. En düşük puanımız 550 civarında 550-600 arasında üç hastanemiz var. Kamu Hastaneleri Birlikleri 2012 yılında kuruldu. Ortalama %50 civarında, hasta sevkini azaltmış olduk. Stok oranlarımızı yine %25 civarında azalttık. Acil servise müracaat oranlarımızda %16’lık azalma oldu. Hastaları daha verimli hizmet alabilecekleri, poliklinik alanlarına yönlendirmeye neden oldu. Donör sayımızda, doku organ nakli verici sayısında %9’luk artış oldu, ortalama muayene bekleme süreleri %15 civarında, hastalara daha hızlı hizmet vermiş olduğumuzu gösteriyor” dedi.

Özel Koru Hastanesi Genel Müdür Yardımcısı, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı Dr. Ali Özen, “İsraf nasıl bulunur, süreç ve değer akışlarını analiz etmek” konulu sunumunda şu hususlara değindi: “Özel sektörde israfın bulunması, giderlerin doğru yönetilmesi, son derece kritik bir konu. Belki de hastanenin ayakta kalmasını sağlayan yegâne konu. Peki, israfı nasıl buluruz? Tek bir cümle ile söylemek gerekirse, giderleri görerek buluruz. Bizim israfı bulmak için yaptığımız bir ortak toplantımız var, en önemlisi süreci devamlı yürütebilmek. Ama ana nokta, hiçbir zaman israf masa başındaki toplantılarla, raporlarla, çalışmalarla bulunmaz, yerinde gidip görerek bulunur. Burada ‘Ohno çemberi’nden bahsetmek lazım; Ohno yöneticileri, Ohno mühendisleri çok basit bir yöntem belirlemişler.Bir çember çizmişler, çapı çok büyük olmayan bir çember. İsrafı arayan kişiyi bu çemberin ortasına oturtmuşlar, orda dikilmesini sağlamışlar. Üretim bandının ya da üretimin karşısında dikilerek saatlerce oradaki israfı bulmaları istenmiş. Değer akışı nedir? Belli bir ürünü, mal, hizmet ya da ikisinin birleşimi şekline gelen bir ürünü, 3 kritik yönetim şeklinden geçirmek için oluşturulan eylemlerin bütünü. Öncelikle hastanın sorununu çözmek, o iş ile ilgili enformasyon yönetimi ve hastanın hastane içindeki fiziksel seyri. Hasta izlemede dünyada ‘patient tracer’ metodu kullanılarak, hasta ne kadar süre bekliyor, beklenen çıktıya ulaşabiliyor mu, verimsiz süreçler devrede var mı, gözlenebiliyor. Ayrıca bu gözlemler için dijital kameralar, akıllı bileklikler, anlık veri aktaran aktif, pasif cipli kolluklar da kullanılabilir. Değer akış haritaları mevcut durumu belgelemek için değil, mevcut süreci iyileştirmek için yapılır. Yürüme ve israf edilen hareketler, bireylerin kendi tercihi değildir, hastanenin kötü fiziksel yerleşiminden kaynaklanır.”

Gazi Üniversitesi Bilişim Enstitüsü Sağlık Bilimi Ana Bilim Dalından Prof.Dr. Serdar Kula “Hekim Gözü ile Hastane Bilgi Sistemleri (HBYS); küçük adımlar, büyük kazançlar” konulu sunumunda şu başlıkları vurguladı: Bu alanda yabancı çalışmaların çok fazla olduğu ancak yerli çalışmaları olmadığı ve asıl meselenin yerli çalışamalar gerçekleştirilmesi gerektiğini ifade eden Kula, “Biz ‘Devouro’nun altı şapkası’ ile öğrencilere düşünmeyi öğretiyoruz. Tıp öğrencilerine yani doktor adaylarına “kırmızı şapka önyargılarınız, o önyargılar ve kötü algılarımızı yitirmenin tek yolu beyaz şapka ile veriler sunmak, beyaz şapka ile verileri elde etmenin tek yolu da kendi çalışmalarınızı planlamak ama hiçbir zaman her şeyi güllük gülistanlık göstermeyin, sarı şapkada olduğu gibi HBYS’ler mükemmeldir diye HBYS’lerin ya da elektronik sağlık kayıt sistemlerinin sorunları da dezavantajları da olduğunu, kullanıcıya söylemelisiniz bu, birtakım tehlikeler konusunda onu uyarmak demektir ve yeşil şapka ile birlikte çözüm yollarını üreteceğiz, diyoruz. Bakın her hastanın bize maliyeti 10 dakika, her hasta için de 5 dakikamızı sadece HBYS’e veri girmekle harcıyor ve hastaya 5 dakikalık bir zaman kalıyor. Ayrıca çocuk doktorları yetişkin doktorlardan daha farklı veri isterler çünkü çocukların yaşa göre verileri değişir; onların kullanacağı ara yüzler daha farklı olmalıdır. Birtakım gizli tehditlere de değinmeden de geçemeyeceğim, bu gizli tehditler belirli standartlarımızın olmaması. Tecrübesiz HBYS’yi seçen hastane idarecileri genellikle maliyet yönüyle seçiyorlar bazen eylemleri ile seçiyorlar. Çoğu kurum yöneticisi kurumunu çok iyi tanımıyor, kurumunda dolaşıp sistemin nasıl işlediğini görmüyor sadece mevzuatlar ile ilgileniyor. 400 doktor ve 61 farklı HBYS üzerinde yapılmış olan bir çalışma, en büyük sıkıntının faturalama üzerinde olduğunu gösteriyor, mevzuattaki tikleri atabilmek için harcanan zaman yaklaşık olarak 48 dakika. Bilişim süreçlerini planlayan kişiler, aktif sağlık hizmeti sunan hekimler olmalıdır” dedi.

Telekonferans oturumunun açılışını yaparken salona “değerli kalite gönüllüleri, kalite sevdalıları” olarak hitap eden Prof.Dr. Binnur Önal, bu yılki panele son anda katılamayan Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı Hüseyin Çelik’in geçen yılki toplantı açılış konuşmasında kalitenin gönüllülükten öte olduğunu özellikle bu sözcükle vurguladığına atıfta bulundu. Ve kısaca, ülkemizde kamuda akredite ilk tıp kliniği olan SB Ankara Dışkapı Eğitim Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniğinin 2001-2005 yılları arasında ISO 17025 formatında yeniden yapılandırılması ve European Accreditation (EA) ile TÜRKAK tarafından birlikte akreditasyonu sürecinde ‘üst yönetici’ olarak deneyimini aktardı.

Prof. Dr.Önal, sağlıkta verimlilik ve kalitenin hekimlik kalitesi, yöntemlerin kalitesi, hasta bilgi düzeyi ve mevzuat olmak üzere 4 bileşeni olduğuna ve optimal dengenin bu 4 bileşenin toplamı değil çarpımı ile sağlandığına, çarpanlardan birisinin değeri sıfır olduğunda tüm sonuçların sıfırlanacağına dikkat çekti.
Oturumun eş-başkanlığını yapan Uludağ Üniversitesi Yalın Hastane Proje Yürütücüsü Prof.Dr. Ayberk Kurt, Uludağ Üniversite hastanelerinin kalite yolculuğunda önce İSO sonra 2007’de JCI süreçlerindeki aktif görevlerinin ve 2011- 2015 arasında yürüttükleri bir yalın proje deneyimlerini “Hasta güvenliği, çalışan güvenliği, dökümantasyon yapısında gerçekten etkin feelback sistemleri kurduk ama hasta memnuniyeti veya daha önemlisi çalışan memnuniyetlerine baktığımızda gözle görülür çıktılar elde edemediğimizi fark ettik. Oysa Bursa’daki üretim sektörünün yalın sürecin çok iyi uygulayıcıları olduğunu biliyorduk, yönetim süreçleri açısından en az 15-20 yıl sağlık sektörünün önündeler; yaklaşık 7,8 endüstriyel kuruma gidip ne kadar etkin süreç yönettiklerini gördük ve arabalara verilen değerin, bizim hastalara verdiğimiz değerden çok daha fazla olduğunu acı bir şekilde öğrendik. Sonra bir araştırma projesi yazdık. Önce bir pilot faz düşündük, 3-4 alanda israfı yok etmeye çalıştık yani her 100 Kuruşun 47’sini, iyimser olursak 30 Kuruşunu israf eden bir sektör olduğumuzu gördük. Pilot projelerimizle farklar yarattık. Örneğin polikliniklerde hasta bekleme sürelerini % 46 azaltabildik, bunu yaparken bir doktorun iş yükünü hiç arttırmadan %34 fazla hasta bakmasını sağlayabildik, personelin günde 2 km daha az yürümesini sağladık. Poliklinik yeniden dizayn edildi ve çalışan memnuniyeti de %9 arttı. Hasta memnuniyeti %25 gibi arttı. Burada kritik diğer bir sorun, toplumdaki hızlı talep artışının sağlık çalışanında yarattığı baskı. Öte yandan gözlemim; siz sahadan çekildiğinizde, proje yavaş yavaş soğumaya başladığında eski alışkanlıklar, uğraştığınız hızdan daha da hızla geri gelmeye başlıyor. 2015 yılında yayınlanan Anderasa isimli bir İtalyan’ın yazdığı makalede, yalın süreçle ilgili 280 tane link projesinden bahsediliyor ancak sadece 3 hastanede sistematik bir yönetim değişimi ile desteklendiğini söylüyor yani projenin ötesine geçilmiş ve yönetim sistemi de yalınlaştırılmış” şeklinde anlattı.

Prof. Dr. Kurt, Yalın’ı sürdürülebilir ve sürekli iyileştirilebilir hale getirenin temel yolunun lider desteği değil, lider katılımı olduğunu bilfiil sahaya çıkan, gören, sürecin içinde olan, anlayan bir lider olmadan bu işlerin çok uzun soluklu olmadığını vurguladı.

Oturumun son konuşması için ABD Oxford’dan Missisippi Üniversitesi Sağlık Merkezinden Patoloji Profesörü ve Lean International’ın eğiticisi Dr.Stephan Raab’la video konferans bağlantı kuruldu. Prof.Raab’ın ekrandaki İngilizce sözlü sunumu ile eş-zamanlı barkovizyon perdesinde, Türkçeye tercüme edilen slide’lar, Prof. Dr. Binnur Önal tarafından modere edildi.

Stephan Raab yalın sürece iki şekilde yaklaştı; birincisi, gerçekleştirdikleri somut çalışmalara değindi. Sağlık Bilimleri Merkezi (Health Sciences Center) denilen büyük bir hastanede taburculuk sürecinde ve bir laboratuvar sürecinde yaptıkları hızlı iyileştirme süreçlerinden bahsetti. Hastaların yatış sürelerini, ciddi anlamda düşürmüşler, cerrahi operasyonların iptal sürelerini %86 oranında azaltmışlar ve acilden kliniğe çıkmak için bekleyen hasta sürelerini ortalama 2 saat azaltmışlar. Yatış sürelerini azaltmanın kurum ekonomisine etkisi çok büyük çünkü ABD’de yatış maliyetleri büyük rakamlar, 1100 Dolar olarak açıkladı günlük yatış harcamasını, 6,5 milyon Dolarlık da bir tasarruf ettiklerini söyledi. İkinci örnek, bir patoloji laboratuvarında yaptıkları bir çalışmaya yönelikti. O patoloji laboratuvarındaki iyileştirme çalışmalarıyla, raporlama sürelerini yaklaşık 11.2 günden ortalama 4,5 güne indirdiklerini söyledi. Bu iki örnekten hareketle bunu nasıl yaptıklarına ve fikirsel temeline girmeye çalıştı. Birincisi bir koçluk sistemi yaratmışlar, bir lider koçu kendisi eğitmiş, sonra bu uzman koç, birkaç tane lider koçu eğitmiş, sonrasında da daha büyük yani genişleyen halkalar şeklinde daha fazla sayıda koçu eğiterek bilfiil sahada iyileştirmelerini sağlamışlar. Bu eğitimde bir similasyon modeline dayalı eğitim verdiklerini söylüyor. Yaklaşık 3 gün süren simülasyon modelinde de bilfiil Legolar kullanarak bir süreci simile ettiklerini söylüyor. Bu süreçler sonrasında da, sahaya çıkıp iyileştirmelerini gerçekleştirmişler. Ayrıca değişim için, fikirsel veya felsefi boyutta Paris modeli denilen bir modelden bahsetti bilgi, içerik ve durumun farkındalığına dayanan bir felsefi boyut ve takım çalışmasının öneminden bahsetti.